س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار ؟
الإجابة
القلق الخوف البكاء الانعزال عن الناس
2 س : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
الإجابة
العمر :24
الجنس :انثى
الحالة الاجتماعية :غير متزوجه
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
الإجابة
لابأس به
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟
الإجابة
سنتين
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
الإجابة
لا
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
الإجابة
نعم
س 7 : هل تعاني من احتلامات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
الإجابة
نعم
س 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟
الإجابة
لا
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
الإجابة
نعم
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟
الإجابة
نعم
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
الإجابة
نعم
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
الإجابة
نعم
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
الإجابة
نعم
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
الإجابة
نعم
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
الإجابة
القولون
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
الإجابة
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
الإجابة
لا
أسئلة خاصة بالنساء
س 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟
الإجابة
نعم
س 19 : هل تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟
الإجابة
الام وافرازات
س 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟
الإجابة
