الشخصية
1- العمر:25
2- ذكر أم أنثى:ذكر
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):اعزب
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم لكن ملاقاة صعوبة في الاستيقاظ
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:تقريبا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:ليس دائما
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم كثيرا
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:منذ الثانوية ولكن اشتدت في الجامعة
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت و الدراسة
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):خاصة في المساء
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:بعض الاحيان تشتد بالجمعة
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا بالعكس
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن:نعم
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:تقريبا امساك دائم و يومي
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:بعض الاحيان
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:بعض الاحيان
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم دائما صداع و يتنقل
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:تحن جفن العين اما بشرتي فمالت الى الصفرة
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:حرارة و بعض الاحيان برودة الاطراف
30- هل تشعر بثقل في الركب:ليس دائما
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم ارى خطوط ملتوية و معقدة
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا احس به
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:كسل كثير و عدم القدرة على اداء ابسط الامور
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:تخرج حبوب كثيرة في الراس القفا
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:الراس من الداخل اقصد الدماغ و الم بجهة القلب
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:الرعشة
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:عالجت و لم تتحسن الحالة ولم تختفي
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:حالة جزئية لمرض الصرع
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:فجاة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:لست متزوج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لم اقوم بعملية جراحية
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا اعرف
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم ثعابين و كلاب
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم كثيرا جدا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:بعض الاحيان لا انام الليل و انام طول النهار و بعض الاحيان لا انام الا قليلا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:بعض الاحيان
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:نعم كثيرا لدرجة ان العائلة تنزعج
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:نعم
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):بعض الاحيان
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا اتذكر
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:نعم
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:قليلا
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:اريد لكن لا استطيع البكاء
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:كثيرا
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم بعض النوبات اشعر بخوف
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:بعض الاحيان
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار.ياتيني شعور ان علي الانتحار لكن الحمد لله اقاومه اعلم انه محرم ويعتبر قتل النفس
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم لكن ليس دائما
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:اعتقد نعم حالته الان مرض عقلي لكن كان يعاني من قبل من مسو لا ادري بالتحديد الان ما هو مرضه
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا بحسب علمي
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:احسست بقلق و ضيق صداع بالراس
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:بعض الاحيان
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:قليلا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب:نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:بعض الاحيان
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:بعض الاحيان
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:بعض الاحيان
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):بعض الاحيان
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:نعم
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):ايات الحسد وايات السحر
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد:لا تغير
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:بقي
148- ظهر مرض آخر, وأين:لا
149- لم يتغير شيء نعم
