1. الحالة والمرض الذي أعاني منه هو المس والسحر و العين إضافة إلى التعطيل في الدراسة والعمل
2. الجنس أنثى والعمر 25 سنة متزوجة
3. مدى إلتزامي بالتعاليم والشعائر الدينية متوسطة
4. بدأت الحالة المرضية مند2003
5. كنت متميزة جدا بالدراسة
6. لا أحدت نفسي صوت عالي ولكن هناك وساوس داخلية لا تفارقي
7. نعم أرى أفاعي وغالبا أرى الكلاب
8. نعم أرى فلاش أمام عيني
9. نعم أرى نفسي أكل
10. لا أكره الاغتسال ولكن أحس بضيق في التنفس عندما أشم رائحة المسك
11. نعم تظهر على جسمي كدمات
12. نعم يظهر على وجهي سواد
13. نعم أشعر بالتعب والخمول وعدم القدرة على القيام بالواجبات الدينية
14. لاأعاني من الإمساك ولكن أعاني من الغازات
15. لاأعاني من أي رائحة تخرج من معدتي
16. نعم أشعر باستفراغ عند شرب الماء المقروء عليه
17. نعم أشعر بحركة في أمعائي عند شرب الماء المقروئ عليه
18. لا أشعر بالجوع وأنا فاقدة للشهية
19. لا أشعر بكرة في الحلق
20. نعم أرى خيوط أمام عيني ولكن عقد ا في شعري لا أدري لم ألاحظ
21. نعم أعاني من ألم أسفل الظهر
22. نعم أشعر بتنمل في جسدي ووخزات
23. نعم أشعرببرودة شديدة في يدي ورجلي و مناطق أخرى في جسمي
24. أشعر بتقل في مؤخرة الرأس والأكتاف والركب ولا أشعر بصداع مزمن
25. نعم أعاني من أمراض عضوية ونفسية وأتعالج منها
26. نعم أعاني من كآبة وحزن شديدن وضيق في الصدر خاصة في المساء
27. أرغب بعض الأحيان في العزلة
28. أشعر بالخوف والفزع الشديد خاصة بالليل
29. أعاني من عدم القدرة على النوم
30. أشعر بنبض متحرك في الجسم
31. لا أشعربأن هناك شخص ينام معي
32. نعم أشعر بالنوم عند قراءة القرآن
33. نعم أشعربالعصبية وضيق عند قراءة القرآن
34. تعالجت من قبل عند معالج أعطاني ماء لإستفراغ سحر من بطي وأعطاني أعشاب مع عسل وزيت زيتون أحسست بأن هذا الدواء له مفعول قوي لكن لم أصبر ولم أعرف حينئذ طبيعة مرضي وتركت العلاج ندمت كثيرا على عدم إتمام العلاج
35. لا أعاني من مشاكل زوجي
36. لا أمارس العادة السرية
37. نعم تأتيني تحرشات جنسية
38. لا أشعر بأي رغبة في جنس غير شرعي
39. لا أمكث كتيرا في الحمام
40. نعم أجد صعوبة كثيرة في أداء الوجبات المنزلية
41. بلعكس أخاف كثيرا من النظر في المرآة
42. أعاني من أوجاع خلال الدورة الشهرية
43. لا يوجد أي حمل
44. أنا متزوجة من 5أشهر ولم أحمل بعد وذلك بإرادتي
